LOS TRATAMIENTOS DE TIPO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Las terapias cognitivo-conductuales para el TEPT orientan la intervención sobre tres focos principales:

Ante todo, sobre la exposición (en imaginación o en vivo) a cuanto pueda estar relacionado con el acontecimiento traumático (…) Además, se enseñan técnicas específicas de relajación y educación respiratoria, con el fin de que el paciente sienta que tiene el control de su propio síntoma y pueda, en el momento de la ansiedad, calmarse y tranquilizarse.

El tercero, lo que se define como “inoculación del estrés”, comprende diversas técnicas (…), todo ello en correspondencia con imágenes y estímulos ansiosos.

Desde nuestro punto de vista este trabajo conductual de acercamiento y exposición a las fuentes de ansiedad, ya ampliamente utilizado por parte de los conductistas en todos los trastornos de ansiedad, corre el riesgo de convertirse en un método en exceso fuerte para quien padece un TEPT.

La idea de hacer afrontar no sólo el miedo sino también la rabia y el dolor de manera abiertamente expositiva, como sucede en las técnicas arriba descritas, nos parece que puede elevar en grado notorio la resistencia al cambio que estos pacientes llevan aparejadas de forma natural como consecuencia lógica del suceso vivido.

La novela del trauma de la Terapia Breve Estratégica para el TEPT

El trauma, en efecto, no está sólo cargado de miedo (como los otros trastornos de ansiedad), sino de una mezcla de otras sensaciones que si “se miran a la cara” todas a la vez de manera directa y aparentemente racionalizada corren el riesgo de aumentar el miedo y el sufrimiento del paciente.

Es también por esta razón por lo que la terapia estratégica privilegia una medida, la novela del trauma. Esta permite guiar al paciente a pasar a través del dolor y el miedo ligados a su trauma de manera más suave y protegida.

Escribir, en efecto, pone al paciente en la condición de escribir lo que provoca miedo y dolor dejándolo cada vez en el papel. Liberándose de ello, por tanto, poco a poco. De manera que el escribir mismo representa una especie de “distracción” que permite en parte surcar el mar a espaldas del cielo al enfrentarse con el propio trauma.

A pesar de ser inevitablemente fatigosa, pues, la novela del trauma supone una medida francamente más suave que las técnicas expositivas de tipo conductual. Y permite también al paciente que sea él quien decida, cada día, lo que escribir y cómo escribirlo.

Este cuidado nos parece indispensable en el tratamiento de quien ha sufrido mucho. Porque requiere una intervención particularmente delicada y protectora.

TRATAMIENTOS DE TIPO COGNITIVO

Estos modelos terapéuticos apuntan al cambio de las que se definen como “interpretaciones distorsionadas”. Estas conducirían a una sobreestimación de las amenazas reales por parte del paciente que sufre un TEPT.

En función de esto, la persona es ayudada a reconocer sus propios pensamientos automáticos y espontáneos ligados al acontecimiento traumático. Pensamientos que a menudo son intrusivos, rápidos e instantáneos. El entrenamiento en percibir los propios pensamientos y las propias actitudes debería después servir de base al posterior trabajo de revisión y modificación de las aceptaciones generales.

A través de este trabajo la persona tendría que modificar sus propios esquemas a favor de explicaciones alternativas más realistas, menos catastrofistas y más adecuadas y concretas.

Se trata de un trabajo, por tanto, de extrema racionalización de los sucesos y toma de conciencia del funcionamiento del miedo y de la ansiedad ligada al trauma.

La conciencia es un punto de llegada y no de partida en el modelo estratégico

El lector se habrá dado cuenta ya de cómo esta visión del tratamiento del trauma se diferencia de todo lo expuesto hasta ahora: la conciencia es, de hecho, en el modelo estratégico el punto de llegada del tratamiento, no la base de partida. El ser conscientes y “tener muy claro” cómo el trastorno puede funcionar sirve seguramente de tranquilidad para el paciente que puede estar asustado de lo que experimenta y pensar que no sea “normal” (…)

Sin embargo, para desbloquear con eficacia el círculo vicioso activado por los intentos de reaccionar al trauma que la persona realiza, la vía de la conciencia se topa inevitablemente con la resistencia al cambio de ciertas sensaciones y emociones que, sobre todo en el caso del TEPT, tiranizan de manera decidida a la razón.

En otras palabras, el miedo se desencadena antes y más rápidamente que cualquier proceso cognitivo racional. Por tanto, intentar superarlo gracias a la conciencia parece en verdad una empresa titánica.

EMDR (EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING)

Se trata de hacer seguir procedimientos mecánicos de recuerdo y evocación de las experiencias negativas. En el intento de que el paciente se acostumbre (desensibilice) a los recuerdos traumáticos. Distrayéndolo con movimientos rítmicos de los ojos. O con tamborileos y estimulaciones sonoras.

Al principio, su artífice Shapiro pensaba que sólo el movimiento de los ojos era el método para conseguir que el cerebro tuviese la energía necesaria a fin de reelaborar el evento negativo. Más tarde se introdujeron también estimulaciones sensoriales táctiles y auditivas.

Esta técnica se inserta a menudo dentro de las terapias cognitivo conductuales. Pero, desde nuestro punto de vista, tendría que entrar más bien en las de tipo hipnótico. Estudios recientes señalan que los movimientos oculares son simplemente una serie de distracciones motrices con una leve carga sugestiva (aspecto que aumentaría el efecto placebo) capaces de reducir la ansiedad durante la exposición imaginativa al recuerdo del trauma (…)

Es necesario crear un nuevo equilibrio

Por otra parte, cualquier medida de desbloqueo, si no va seguida por un trabajo de reorganización funcional del sistema perceptivo-reactivo de la persona, corre el riesgo de que sus efectos desaparezcan a la primera dificultad que se encuentre. En otros términos, si no se guía al paciente a crear un nuevo equilibrio funcional que sustituya al anterior disfuncional, es muy probable que se asista a recaídas y reaparición de los síntomas.

Y ésta representa para nosotros la principal diferencia entre poner a punto un protocolo de tratamiento para curar el TEPT, es decir, un modelo secuencial compuesto por fases específicas con objetivos y técnicas específicas para cada fase, y la creación de una técnica individual, como la del EMDR. Esta última puede producir una inicial y también rápida mejoría en la situación sintomática del paciente. Pero no conduce a una real y definitiva superación del trastorno.

LA TERAPIA FARMACOLÓGICA

La terapia psicofarmacológica se aconseja habitualmente emparejada con la psicoterapia (…) Las terapias con fines sedativos y ansiolíticos, utilizadas en el pasado, están ahora superadas y consideradas, en algunos casos, incluso perjudiciales (…)

Datos clínicos recientes sugieren que fármacos pro-serotoninérgicos pueden ser eficaces sobre dimensiones de otro modo difíciles de tratar, como los síntomas intrusivos y de evitación. Los síntomas positivos como Flashbacks, hiperactivación, pesadillas y ansiedad parecen en cambio que mejoran con agentes antikindling como vaproato o carmazepina.

Al ser amplio el espectro de los síntomas que habitualmente acompañan a este trastorno, una terapia farmacológica que quisiera cubrirlos todos resultaría realmente excesiva.

La Terapia Breve Estratégica

Lo que nos ha llevado a la formulación de nuestro protocolo de tratamiento del TEPT ha sido en primer lugar la exigencia de encontrar un método riguroso a través del cual cambiar una memoria. Un método que evitase utilizar la racionalización, el efecto catártico o la simple desensibilización sistemática.

En lo que estábamos interesados no era en la detección de una única técnica, sino en la puesta a punto de un auténtico protocolo de tratamiento para este tipo de trastorno. Es decir, un conjunto de estrategias, técnicas y tácticas de intervención articuladas en diferentes fases. Y que respetase nuestros habituales criterios de eficacia y eficiencia.

(De Cambiar el pasado. Superar las experiencias traumáticas con la terapia estratégica. Federica Cagnoni y Roberta Milanese. Herder)