Las prescripciones de comportamiento (los ejercicios que el terapeuta manda realizar al paciente) pueden dividirse esquemáticamente en tres tipologías:

PRESCRIPCIONES DIRECTAS:

Son aquella clase de indicaciones directas y claras de acciones que hay que hacer y que tienden a la resolución del problema presentado o al logro de uno de los progresivos objetivos del cambio. Este tipo de intervención es útil cuando se trata de personas muy colaboradoras y que oponen escasa resistencia al cambio. En este caso resulta suficiente dar la clave de la resolución del problema, prescribiéndoles la manera de comportarse frente a la situación problemática para que logren desactivar los mecanismos que la mantienen operante.

Tomemos como ejemplo el caso de marido y mujer que no paran de discutir (…)

Con las mejores intenciones cada cual pretende corregir los presuntos errores en la conducta del otro. (…) Si uno de los cónyuges parece más colaborador, será suficiente para disminuir el juego sin fin de las correcciones y las contracorrecciones, explicar con claridad la situación a la persona y encomendarle la tarea de romper la cadena quedándose sin reacciones de oposición frente a las conductas correctivas del cónyuge, o hasta dándole la razón (…)

PRESCRIPCIONES INDIRECTAS:

Son aquellas imposiciones de comportamiento que enmascaran su verdadero objetivo. Es decir, mediante ellas se prescribe hacer algo con el fin de producir otra cosa distinta de lo que se ha declarado o prescrito. Este tipo de prescripciones utiliza la técnica hipnótica del desplazamiento del síntoma. Por lo general, se atrae la atención del paciente hacia alguna otra cosa problemática que reduzca la intensidad del problema presentado (…)

Un ejemplo es el paciente fóbico a quien se prescribe realizar, ante la presencia del síntoma, una tarea ansiógena y embarazosa, como es anotar con detalle sus sensaciones y pensamientos en el momento, para luego poderlos presentar a examen del terapeuta. Por lo común (…) refiere que, extrañamente, esa semana no ha tenido los síntomas fóbicos.

Evidentemente, ha sido tanto el agobio o el ansia por llevar a término la tarea asignada, que no ha manifestado el síntoma ante cuya presencia debería haber realizado la tarea. En otras palabras, la atención se ha desplazado del síntoma a la tarea, produciendo la neutralización de la manifestación problemática mediante un “conflicto benéfico”.

Pero lo más importante es que se ha demostrado, a través de una experiencia concreta, que él es capaz de controlar y anular sus síntomas. Estas intervenciones (…) desempeñan un papel fundamental en la primera fase de un tratamiento estratégico. Permite realmente una rápida y eficaz ruptura de la envarada situación de acciones y retroacciones disfuncionales.

PRESCRIPCIONES PARADÓJICAS:

Ante un problema que aparece como espontáneo e irrefrenable, por ejemplo, coacciones de repetición, obsesiones o comportamientos compulsivos, resulta muy eficaz prescribir el comportamiento sintomático mismo. Porque de esta manera se coloca a la persona en una situación paradójica de tener que realizar voluntariamente aquello que es involuntario e incontrolable y que siempre ha intentado evitar.

También en este caso, la ejecución voluntaria del síntoma anula al síntoma mismo, que en calidad de tal ha de ser algo espontáneo e incontrolable.

Por ejemplo, a un paciente con manifestaciones de rituales prenocturnos, como son tener que controlar repetidas veces que las llaves del gas o agua están cerradas, o tener que colocar de un modo siempre igual y exacto los zapatos antes de dormir, se le prescribió: a) hacer todas las noches, voluntariamente y con suma atención, el gesto de cerrar los grifos y las llaves de paso del gas y del agua un número determinado de veces con cada una de las manos; b) poner los zapatos como siempre los había puesto, pero invirtiendo la dirección de la punta.

Con estas prescripciones se obtuvo al término de dos semanas la extinción completa de los rituales prenocturnos. Las prescripciones paradójicas, igual que las indirectas, poseen un gran poder de evitación de la resistencia. Son por ello de gran utilidad en la fase prioritaria de ruptura del sistema que controla el problema.

Comunicación de las prescripciones

Para que las prescripciones, en todas sus formas, puedan ponerse en práctica y resulten eficaces, se requiere estudiarlas atentamente. Y presentarlas al paciente como verdaderos y auténticos imperativos hipnóticos. Para ello se recurre a técnicas de comunicación terapéutica (de otra forma, los pacientes rara vez las ejecutan).

Las prescripciones pueden formularse según diversas modalidades y abarcar las más diversas clases de acciones. Pueden ser simples tareas que han de realizarse en casa, rituales complicados, o acciones que aparentemente nada tienen que ver con el problema presentado por el paciente. Lo importante es que el terapeuta, al imponer las prescripciones, se esfuerce por hallar, con inventiva y fantasía, la llave justa que ha de abrir la puerta blindada que representa el sistema disfuncional de acciones y retroacciones en que se halla inmerso el paciente.

Para saber más lee "El arte del cambio" (editorial Herder) del creador de la Terapia Breve  Estratégica, Giorgio Nardone, de cuyo libro se ha extraído este extracto.