El sistema perceptivo reactivo típico del trastorno obsesivo compulsivo se mantiene por las soluciones intentadas de evitación y control de las situaciones de ansiedad a través de rituales compulsivos de reparación o prevención.
TIPOS DE RITUALES EN EL CONTROL PATOLÓGICO DEL MIEDO (TOC)
Los rituales de reparación se realizan para intervenir y reparar después de que el evento temido haya tenido lugar, para que el paciente no se sienta en peligro, y se orientan al pasado.
Los rituales preventivos se enfocan a anticipar la situación aterradora para propiciar la cosa o evitar un resultado peor. Por tanto, se orientan hacia el futuro. Sin embargo, resultados de recientes experimentos empíricos revelan que existen dos variantes de rituales preventivos: los racionales-preventivos y los propiciatorios de razonamiento mágico.
Los rituales racionales-preventivos surgen de la creencia del paciente de que haciéndolo de este modo previene ciertas situaciones de miedo del suceso, por ejemplo, contaminarse o infectarse, perder el control, etc. El otro tipo de ritual preventivo es una forma de razonamiento mágico altamente vinculada a creencias de fatalismo religioso, convicciones supersticiosas, confianza en poderes extraordinarios, etc.
ASUMIR SU LÓGICA
Es de extrema importancia apoyar y aceptar sus fijaciones y sus deformados y aparentemente ilógicos rituales. Sin embargo, aunque los rituales del trastorno obsesivo compulsivo van más allá de la noción ordinaria de las cosas, no son ilógicos sino que siguen una lógica no ordinaria. Para poder cambiar su equilibrio, necesitamos asumir la misma lógica no ordinaria cuando ideamos estrategias terapéuticas.
El terapeuta debe pedirle que lo haga, sugiriéndole para gestionar sus necesidades y poder controlar su miedo. Al utilizar medios de contrarritual, el terapeuta puede reorientarla hacia su destrucción.
En otras palabras, la terapia necesita seguir la aparente lógica demente que subyace en las ideas y acciones del paciente, declarando al paciente que lo que siente y hace tiene sentido.
EL CONTRARRITUAL
Después, la intervención continúa dando al paciente un contrarritual específico preestablecido. Por ejemplo, si la compulsión es verificar algo una y otra vez para asegurarse de que se ha hecho correctamente, la prescripción, utilizando la lógica numérica del control patológico, será la que haga que el paciente lleva a cabo su verificación exactamente un número prescrito de veces (prescripción de las 5 ó 10 veces), cada vez que siente la necesidad de controlarse.
Desde ahora hasta la próxima sesión, cada vez que usted realice un ritual, ha de hacerlo 5 veces-ni una menos ni una más-. Puede evitar hacer el ritual; sin embargo, si lo hace, tiene que hacerlo exactamente 5 veces, ni una más ni una menos. Puede evitar hacerlo, pero si lo hace una sola vez, ha de hacerlo 5 veces…
La estructura lógica de esta aparentemente sencilla prescripción es la de una antigua estratagema: Dejar que el enemigo se suba al desván y después quitarle la escalera.
COMUNICACIÓN
La forma en cómo se comunica la prescripción es muy importante aquí. La comunicación se basa en una asonancia lingüística hipnótica, repetida redundantemente. Y en un mensaje post-hipnótico, expresado en un tono de voz más marcado. De esta forma, el terapeuta asume el control de la ejecución del ritual. El paciente con trastorno obsesivo compulsivo estaba antes forzado por su fobia a realizar sus rituales; sin embargo, ahora está impulsado por la terapia a hacerlo. Esto significa que el paciente adquiere indirectamente la capacidad de controlar la sintomatología en lugar de ser controlado por ella.
El hecho de que ahora sea capaz de controlar las previas acciones patológicas siguiendo las indicaciones terapéuticas significa que llegará a un punto en que las podrá detener. Y normalmente esto es lo que ocurre. Explican que llevar a cabo sus rituales resulta muy aburrido y confiesan que, de forma extraña, ya no sienten la necesidad de realizarlos .
En la fase siguiente del protocolo, se mantiene esta prescripción y normalmente el número de repeticiones que hay que realizar se aumenta, mientras empezamos a guiar al paciente a enfrentarse directamente a las situaciones de miedo anteriores (prescripción de la peor fantasía).
PRESCRIPCIÓN PARA FÓRMULAS MENTALES
En el caso de fórmulas mentales rituales que se repiten compulsivamente, hemos ideado estratagemas que se basan en la lógica de matar la serpiente con su mismo veneno.
Desde este momento hasta que nos volvamos a encontrar, cada vez que repita una de sus fórmulas, ha de repetirla al revés. Haga todas las repeticiones que hace normalmente, pero hágalas en sentido contrario. Por ejemplo, si usted siente que ha de repetir la palabra “día”, que sea “aid”. Si la fórmula se compone de más palabras y números, el ejercicio será más difícil. En todo caso, usted tiene una mente bien entrenada, ¿no es cierto? […]
MIEDO A LA CONTAMINACIÓN
Por ejemplo, pacientes que tienen miedo a la contaminación de alguna clase y se lavan continuamente, se limpian y se esterilizan a sí mismos, sus casas y otras pertenencias. Sin embargo, de forma paradójica, es cuando todo está totalmente limpio y esterilizado que tienen miedo de que la contaminación comience a crecer. Por lo que surge la necesidad de llevar a cabo los rituales compulsivos. Una vez más es la solución intentada la que mantiene y complica la solución. En estos casos tenemos que actuar sobre las creencias que subyacen. Haríamos surgir dudas en el paciente sobre si realmente lo que teme es la limpieza absoluta en lugar de la suciedad:
¿Cuándo surge finalmente el problema, cuando usted está sucio o cuando está totalmente limpio?
El paciente empieza a tener dudas porque finalmente necesita mantener limpia cualquier cosa que esté impecable.
En otras palabras, corríjame si me equivoco, su miedo surge principalmente cuando algo está perfectamente en orden o cuando algo está perfectamente en orden y limpio, porque es entonces cuando usted tiene que mantenerlo intacto, ¿no es cierto? Por lo tanto, en realidad, usted teme más la limpieza total que la suciedad.
EL PEQUEÑO DESORDEN PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Así, de esta forma, empezamos reestructurando su percepción y, por tanto, su reacción hacia la situación que provoca el miedo. Tenemos que empezar a introducir la idea de que un pequeño desorden ayuda a mantener el orden:
Desde ahora hasta la próxima vez que nos veamos, tiene que tocar deliberadamente con su dedo alguna cosa sucia, algo que usted sepa que está sucio y mantener su dedo sucio durante 5 minutos, ni un minuto más, ni un minuto menos. Una vez hayan pasado los 5 minutos, es usted libre de lavar su dedo como quiera. Sin embargo, durante 5 minutos, ni uno más ni uno menos, mantenga su dedo sucio. Cinco veces durante 5 minutos, ¿de acuerdo?
Esta prescripción sigue la idea de que, con el fin de llegar a ser totalmente inmune y tener el control de alguna cosa, uno no puede evitarla ni prevenirla. Al contrario, uno ha de empezar a tomarla y a soportarla en pequeñas dosis. Hasta que llegue el día en que no tenga ningún efecto sobre uno.
La última fase se dedica a guiar al paciente y a darle las explicaciones completas sobre el trabajo realizado. Hay que concentrarse en atribuir el éxito de la terapia a su capacidad y recursos.
(De “Conocer a través del cambio” Giorgio Nardone, Claudette Portelli. Herder). Control patológico del miedo (TOC).
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