Los distintos tipos de fármacos antidepresivos

Los primeros antidepresivos (IMAO y tricíclicos) fueron descubiertos por serendipia a finales de los años 50 del siglo pasado y usados para tratar los casos raros y graves situaciones conocidas como “depresión endógena” o “melancolía”. Estos fármacos, sin embargo, producían fastidiosos efectos colaterales que limitaban mucho el uso y el potencial de mercado. La situación cambió rápidamente en los decenios siguientes, con la síntesis de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (SSRI), fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram, que se convertirían rápidamente en los bestseller en el ámbito de la psicofarmacología (…) Estos fármacos han reemplazado rápidamente a las benzodiacepinas (…) Sus efectos colaterales, de hecho, son similares pero menos marcados que los de sus predecesores tricíclicos, lo que los hace más manejables y de más fácil prescripción para una serie de trastornos.

Sin embargo, ningún SSRI es realmente selectivo o específico sobre la serotonina, porque todos actúan sobre una amplia variedad de neurotransmisores (…) Según Healy (2016), estos fármacos tendrían dos tipos de efectos: los inhibidores de la recaptación de la noradrenalina aumentarían el nivel general de energía, mientras que los inhibidores de la recaptación de la serotonina tendrían un efecto ansiolítico (…)

FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS:

TRICÍCLICOS: Nombre comercial:

AMITRIPTILINA Laroxyl, Triptixol

IMIPRAMINA Tofranil

NORTRIPTILINA Noritren

DESIPRAMINA Nortimil

CLOMIPRAMINA Anafranil

DOSULEPINA Protiaden

TRIMIPRAMINA Surmontil

IMAO y RIMA:

FENELZINA Margyl

MOCLOBEMIDE Aurorix

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE

SEROTONINA Y/O NORADRENALINA:

CITALOPRAM Seropram, Elopra,

ESCITALOPRAM Cipralex, Entact

FLUVOXAMINA Maveral

FLUOXETINA Prozac, Fluoxeren

PAROXETINA Daparaox, Eumitil, Seroxat

SERTRALINA Zoloft, Tatig

VENLAFAXINA Efexor, Faxine, Zarelis

DULOXETINA Cymbalta, Xeristar

VORTIOXETINA Brintellix

¿Son realmente eficaces los antidepresivos?

El psicólogo clínico y profesor de la Harvard Medical School Irving Kirsch y sus colaboradores decidieron acudir a la fuente de los datos utilizados para la aprobación de los SSRI/SNRI en los Estados Unidos (…) Kirsch pidió a la FDA permiso para ver todos los estudios clínicos de la agencia para la aprobación de los antidepresivos más prescritos en USA (citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina, fazodone y venlafaxina) (…)

El el 2002 Kirsch publicó los resultados de su revisión; con el sugerente título de The Emperor´s New Drugs (Los nuevos fármacos del emperador). Los resultados eran realmente sorprendentes: solo el 18% de la mejoría clínica de los pacientes se podía atribuir al fármaco, el restante 82% se debía al efecto placebo, es decir, a la expectativa positiva de los pacientes de estar recibiendo una cura para su malestar. Esta diferencia de produjo solo en los pacientes con una depresión muy severa, mientras que no existía ninguna diferencia entre placebo y fármaco en los casos de depresión leve o moderada. Kirsch había descubierto el pequeño y sucio secreto de la literatura farmacéutica (Hollon et al., 2002) (…)

Mejoría irrisoria

Además, si analizamos la significatividad clínica (distinta de la significatividad estadística) que emerge de los análisis de Kirsch, descubrimos que era irrisoria, puesto que la diferencia media de mejoría entre el grupo con fármaco y el de placebo era solo de 1,8 puntos sobre la escala de Hamilton para la depresión. Es una diferencia que se puede obtener con el hecho de que el paciente declare que ya no se despierta de noche, o que come un poco mejor o que se siente un poco menos nervioso durante la entrevista, aunque continue con el humor depresivo y pensamientos de suicidio (…)

Según Kirsch, en definitiva, los antidepresivos serían poco más que placebo activo, es decir, fármacos cuya acción teapéutica se basa sobre todo sobre un efecto placebo más que en su composición química (…)

¿Los antidepresivos crean dependencia? La confusión con el síndrome de suspensión (o efecto rebote)

Muchos autores están de acuerdo en considerar que algunas personas puedan hacerse dependientes físicamente de estas sustancias, y tener una gran dificultad para abandonarlas, a causa de los cambios neurofisiológicos que su uso prolongado producen a nivel cerebral. Según otros, sin embargo, no existirían datos que indiquen un trastorno real de dependencia a los antidepresivos y los síntomas hallados al interrumpir su uso se deberían en realidad al conocido como síndrome de suspensión (náuseas, vómitos, diarrea, vértigos, cefalea, dificultad de coordinación, pérdida de equilibrio, fatiga muscular, agitación, ansiedad, pesadillas, sueño no reparador, irritabilidad, labilidad emocional, síntomas psicóticos, alteraciones de la percepción, etc).

Más allá de la denominación utilizada, es indudable que suspender estas sustancias puede inducir toda una serie de síntomas que pueden ser leves o severos y a veces dramáticos, requiriendo incluso una intervención inmediata con fármacos sintomáticos o volviendo a la dosis farmacológica de la terapia suspendida (…)

En general la línea guia internacional sugiere disminuir gradualmente la posología de los SSRI en un mes, con una reducción del 25% a la semana (…)

Los síntomas de la suspensión se resuelven invariablemente en un máximo de diez días. Si los síntomas depresivos permanecen o no mejoran tras el séptimo día, es probable que se esté verificando una recaída depresiva. Si los síntomas depresivos se presentan después de dos meses desde la suspensión, se habla de recurrencia de un nuevo episodio.

¿Inducen al suicidio?

Numerosos trials clínicos han demostrado que los ISRI producen un número dos veces superior de actos suicidarios en los pacientes depresivos (…) en comparación con los placebo (…)

El suicidio (o el intento) viene en la mayoría de los casos después de aproximadamente diez-catorce días desde el inicio del tratamiento antidepresivo (…) porque los fármacos atenúan la desaceleración psicomotora antes de actuar sobre el tono de humor, este efecto primero terapéutico proporcionaría al paciente el empuje y la energía necesaria para poner en práctica sus propios planes autolesivos que estaban ya presentes antes de tomar los fármacos (…) Algunos estudios han demostrado que la rigidez, la tensión, las reacciones psicóticas o disociativas producidas a veces por tales fármacos pueden inducir al suicidio, incluso a voluntarios sanos a los que se les ha suministrado una terapia antidepresiva (Healy, 2004; Bielefeldt et al., 2015).

En particular, se considera (…) que estos actos agresivos y violentos puedan deberse al fenómeno de la acatisia (…) (sensación de ansiedad y agitación interna asociada a la de no sentirse uno mismo). Muchos pacientes la describen como el deseo de “saltar fuera de la piel propia” y creen encontrar en el suicidio una suerte de liberación.

¿Producen efectos colaterales sexuales?

Los estudios recientes indican que el 50% de los pacientes en terapia con tricíclicos y hasta el 90% de los pacientes con SSRI declaran efectos adversos sobre la sexualidad. En el hombre es posible encontrar dificultades de erección, eyaculatoria, o alteraciones de la libido. En la mujer, anorgasmia y pérdida del deseo.

Los efectos colaterales sexuales son dignos de atención desde el punto de vista clínico, porque podrían interpretarse por el paciente en sentido depresivo, como una confirmación de su propia sensación de inadecuación (…)

¿Cuánto debería durar el tratamiento?

La mayor parte de las líneas maestras sugiere proseguir con el tratamiento con antidepresivos durante tres-seis meses tras la remisión de los síntomas (…) En los últimos años se está asistiendo a la progresiva tendencia a prolongar la terapia y el fenómeno podría reflejar un problema con la suspensión de los fármacos más que la necesidad real de mantener el tratamiento. Los efectos negativos de una reducción demasiado rápida de la dosis del fármaco podría interpretarse como una recaída depresiva y conducir al médico y al paciente a creer que sea necesario prolongar el tratamiento (…)

La utilidad de una terapia de mantenimiento a largo plazo no ha sido probada y se tendría a consideración solo en presencia de numerosos episodios, suficientemente graves como para requerir el ingreso.